褥瘡とは、身体に加わった持続的外力により皮膚、皮膚粘膜、軟部組織が障害を受けること。この「外力」には自分の体重だけでなく、例えば医療関連機器による圧迫なども含まれる。また、単なる垂直的な圧迫以外にズレや摩擦、湿潤、低栄養などの複数要因が絡み合って引き起こされる。

　皮膚は表面から表皮・真皮・皮下脂肪が層になっているが、外力の影響を受けやすいのはさらに深部、骨に近い筋肉組織などで、圧縮、引張、剪断が血流を悪化させ、重症化を招く。

　褥瘡（リスク）のアセスメント方法は、本人の知覚も盛り込んだ「ブレーデンスケール」や高齢者に特化した「ＯＨスケール」などがある。また、日本褥瘡学会が開発した「ＤＥＳＩＧＮ―Ｒ」（デザインＲ）は褥瘡を①深さ②滲出液③大きさ④炎症・感染⑤肉芽組織⑥壊死組織⑦ポケット――で測るもの。数値が大きいほど重症度が高い。

　２２年には在宅介護を行う家族、介護事業所、ケアマネジャー向けに「床ずれ危険度チェック表」も開発。やせ、むくみ、食事量、寝返りなどの８項目からなる簡易的なツールで、４項目以上当てはまる場合に予防ケア、専門職への相談を促すものだ。褥瘡の因子はさまざまで、日常生活の気づきから予防に取り組める部分も多い。同チェック表をヒントに、生活を観察する目をぜひ養っていただきたい。

　訪問栄養をはじめたきっかけは、２０１５年に「在宅褥瘡対策チーム」を立ち上げたこと。医師（外科医）・看護師（皮膚排泄ケア認定看護師）・管理栄養士の連携による在宅での褥瘡治療・重症化予防に取組んだ。

　医師は全身管理と治療方針の決定、壊死組織の除去を行う。看護師は褥瘡処置の指導、体圧分散のためのクッション、マットレスの選定など生活環境を整える。通所介護など、自宅以外でも適切に対策が講じられているかを確認、連携する重要な役割だ。そして管理栄養士は栄養アセスメントと栄養食事指導、食事姿勢の改善などを担当する。

　このしくみは診療報酬の「在宅患者訪問褥瘡管理指導料」として評価されている。当クリニックでは約６年間でのべ３７人が算定した。

　今回、算定患者（死亡など一部除く）を分析したところ、介入前のＡＤＬは車いす利用者と寝たきりの人があわせて９割以上で、認知症状が低下している人は全体の３分の１だった。

　経口摂取は全員が可能だったが、大半が潜在性を含む亜鉛欠乏症（血流亜鉛値８０未満）と判定された。亜鉛は創傷治癒における重要な栄養素であり、栄養計画に落とし込むことが必須である。
　
　介入６カ月後、約半数の１６人が上皮化し、傷が治る最終段階に。デザインＲは介入前の平均２４.０９から６.６９へと改善するなど、非常に良い結果が得られた。９０代女性のケース。居住系施設に入居。褥瘡部分はポケットが形成され壊死組織も見えていた。栄養状態に関しては、体重が３カ月で１０％以上減少し「低栄養リスク有」と判定。普段食べているミキサー食を概算したところ、１食３００kcalしか提供されていなかった。

　１日１２００kcalの栄養摂取を目標に設定し、栄養剤にとろみをつけて提供した。褥瘡の処置については、創部に滲出液が見られるので朝・夕の２回、患部のガーゼ交換を実施。夜間は自動体位変換機能付きマットレスを使用した。

　居住系施設は病院・施設と違い、管理栄養士が配置されていない。食事は介護職員が小さなキッチンで調理し、個別の栄養計算や食事支援が行き届いていない現場が非常に多い。決して「全量摂取できているから」と安心せず、体重などから低栄養の兆候に気づき、早期に専門職へつなぐ支援が大切だ。

　在宅褥瘡対策チームの対象は重度者が多いため、自宅での体重測定が困難だが、こうした場合は訪問入浴や通所介護、ショートステイと平時から連携しておくことで協力を求めやすい。

（シルバー産業新聞２０２６年９月１０日号）