高齢者住宅の運営者が医療機関へ入居者を紹介し、紹介料をもらうといったケースは、診療の独占契約や過剰診療、患者の制限につながるおそれがある。こうした不適切な事例を適正化するため、１４年診療報酬改定では「保険医療機関が経済的誘引により患者紹介を受けることを禁止する」と明記。同一建物への在宅患者の訪問料を大幅に引き下げた。

　居宅患者へ医学管理と投薬を行う「在宅時医学総合管理料」（以下「在医総管」）、特養等の施設入居者へ提供する「特定施設入居時等医学総合管理料」については、「同一建物で同一日に複数訪問」の点数を新設。現行の約４分の１の報酬に設定された。

　例えば、機能強化型在宅療養支援診療所（有床）の在医総管は、処方せんを交付する場合５０００点から１２００点、交付しない場合５３００点から１５００点に引き下げられる。また、診察に係る「在宅患者訪問診療料」は特定施設入居者が４００点から２０３点、それ以外が２００点から１０３点へ半減。算定要件に診療時間、場所、人数等の記録と診療報酬請求書への添付、訪問診療について患者の同意を得ることも新たに義務づけられた。

　訪問歯科は、これまで「２人以上」だった区分を「２～９人」「１０人以上」に分類。２０分以上の場合、２～９人は３８０点から２８３点、１０人以上は１４３点と引き下げられる。

　訪問看護も同様に、これまでの「２人以上」を「２人」と「３人以上」に分類。例えば医療機関の保健師、助産師、看護師が週３日まで訪問する場合、「２人」は４３０点から５５５点へ引き上げられるが、「３人以上」は２７８点へ引き下げられる。

　薬歴管理、服薬指導を行う「在宅患者訪問薬剤管理指導」は３５０点から３００に引き下げ。同一建物以外の場合は５００点から６５０点に引き上げられた

　介護サービスは地域展開をはかる観点から、１２年報酬改定において、事業所と同一建物の居住者や、集合住宅の複数利用者へのサービス提供に対する減算制を設けた。

　訪問系サービスでは、事業所と同一建物に居住する利用者３０人以上へサービス提供した場合、所定単位数の９０％で算定。予防を含む訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハビリ、夜間対応型訪問介護の５サービスが対象となる。

　居宅療養管理指導（予防含む）は、有料老人ホームやサ高住等の集合住宅で、同一日に複数の入居者へ提供した場合、通常より低い点数が算定される。例えば医師が訪問する場合、同一建物以外の同指導費（Ⅰ）５００単位に対し、同一建物は４５０単位。看護職員は４００単位に対し３６０単位となる。なお、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等の訪問については、０９年改定時より既に導入されている。

　また、通所系サービスは、送迎費用がほぼ発生しないことから、事業所と同一建物の入居者の場合、１日につき９４単位を減算。予防を含む通所介護、通所リハ、認知症対応型通所介護の３サービスが対象となる。

　小規模多機能型居宅介護（予防含む）については、事業所と同一建物に居住する実登録者数が登録定員の８０％以上の場合、所定単位の９０％で算定される。

（シルバー産業新聞２０１４年４月１０日号）