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「給付と負担」 議論本格化 年内とりまとめへ

「給付と負担」 議論本格化 年内とりまとめへ

 厚生労働省は10月31日、社会保障審議会介護保険部会(部会長=菊池馨実・早稲田大学法学学術院教授)を開催し、注目テーマの「給付と負担」について審議を行った。具体的な検討事項は、居宅介護支援費(ケアマネジメント)の利用者負担導入、2~3割負担者の拡大、要介護1・2の生活援助サービスの総合事業移行などで、いずれも委員の立場で賛否が割れているのはこれまでと変わらない。前回の2021年度改正では、多くの事項を継続検討としつつも、補足給付の第3段階を二分しての自己負担増、高額介護サービス費の負担上限額を最大14万円に引き上げる見直しを実施した。同部会のとりまとめは年内に行われる。物価高騰など社会情勢も大きく変化する中、次期改正ではどこまでの財政抑制策に踏みこむのか、国のかじ取りに注目がさらに高まる。

補足給付 「前改正の検証を」

 今回、具体的な検討事項として示されたのは7項目(表)。⑦「高所得者の1号保険料の負担のあり方」以外は、前回改正でも審議されたが、多くは継続検討として見送られた。

 ②「補足給付に関する給付のあり方」は、前回改正で一部見直しをしている。補足給付(特定入所者介護サービス費)は、所得や資産が一定以下の介護保険施設入所者などに対して、負担限度額を超えた居住費と食費の負担額が介護保険から支給される制度。前改正で第3段階を年金収入等120万円のラインでさらに2つに区分し、120万円超の施設入所者について、食費の自己負担限度額を現行の1日650円から1360円へ引き上げるなどの見直しをした。

 今回も、補足給付は検討事項の一つだ。事務局は「経過的かつ低所得者対策としての性格をもつ補足給付に対して、在宅サービス利用者をはじめ、他の被保険者との公平性の観点から見直す点はあるか」との論点を提示し、委員へ意見を求めた。これに対して、日本医師会の江澤和彦委員は「前回の見直しの検証が先」とし、さらなる見直しは慎重にすべきと主張した。神奈川県福祉部長の山本千恵参考人も、「県で前回改正の影響を調査すると、補足給付の厳格化で、利用者や家族から『生活が苦しくなった』『ユニット型から多床室に移りたい』との声があった」と報告し、影響分析と慎重な検討を求めた。さらに山本氏は、補足給付の対象外となっている小規模多機能や認知症グループホームについて、「ショートステイや施設と同じように利用をされているにも関わらず低所得者の負担が重くなっている。これらのサービスも補足給付の対象とすべき」と補足給付の拡充を訴えた。

 一方で、在宅サービス利用者との公平性が確保されるべきとの意見や「マイナンバーを活用して預貯金などの資産を勘案する仕組みを精緻化、効率化すべき」(井上隆委員・日本経済団体連合会)と縮小や厳格化を求める声もあった。

居宅介護支援費の自己負担導入、10団体で反対

 ④「ケアマネジメントに関する給付のあり方」は、居宅介護支援費の利用者負担導入の是非を検討している。財務省は以前より、ケアマネジメントの定着や利用者負担がある他サービスとの不均衡を理由に利用者負担導入を繰り返し迫ってきた。

 こうした主張に対し、日本介護支援専門員協会は10月28日、同協会を含む10団体連名の要望書を大西証史老健局長宛に提出。10割給付の維持を求めている。この日の部会でも、同協会副会長の濵田和則委員は「居宅介護支援・介護予防支援は、多様なサービス提供主体により総合的、効率的に提供されるためのセーフティネットとして、全ての利用者が公平に過不足なく支援を受けられる環境を維持すべき」と改めて利用者負担導入への反対の姿勢を強調した。

 そのほか、「公正中立性の担保が困難になったり、利用控えが起これば、ケアマネジメント本来の目的が阻害されかねない」(座小田孝安委員・民間介護事業推進委員会代表委員)、「(自己負担を嫌って)本人や家族がセルフプランを立てると、どうしても生活援助などに偏り、リハビリサービスなどを使う機会が減少してしまうのではないか」(橋本康子委員・日本慢性期医療協会会長)など反対意見が多く挙がった。しかし、「ケアマネジメントが定着し、介護給付費がこれほど増えている状況を考えれば、他のサービスと同様に利用者負担を導入すべき」(河本滋史委員・健康保険組合連合会専務理事)と導入を推進する声も複数挙がっており、やはり両論がある状況だ。

要介護1、2の総合事業移行「自立を阻害」

 ⑤「軽度者への生活援助サービス等に関する給付のあり方」は、要介護1・2の訪問介護、通所介護、特に生活援助サービスを介護給付から総合事業へ移行するかどうかが焦点となっている。こちらも全国老人福祉施設協議会、全国老人保健施設協会、日本ホームヘルパー協会など8団体が連名で現行制度の維持を求める要望書を10月21日に大西局長へ提出した。「要望書では総合事業移行により、要介護1、2の人へ自立支援に向けた適切な専門的サービスが提供できないことで、自立を阻害し重度化を招くおそれがある」などの理由を挙げ、反対を表明している。

 同部会では、「要介護1、2の移行を検討するには、現行の総合事業に関する評価分析が足りていない」と、これまでの総合事業についての検証が不十分とする声が複数あった。また、訪問介護の生活援助中心型サービスを提供できる人材を養成する生活援助従事者研修(18年10月開始)について、UAゼンセン日本介護クラフトユニオン会長の染川朗委員は「20年度時点で17道県でしか実施されていない」と指摘。全国老施協副会長の小泉立志委員も20年時点で総合事業の訪問型サービスは介護給付と同等基準の従前相当サービスが全体の67.3%、通所型サービスでは75.1%が従前相当であることを取り上げ、「移行の受け皿が十分でない」と異議を唱えた。そのほか、自治体からは「要介護1、2の生活援助等を総合事業に移行すると、事業費の上限額を超過する保険者がさらに増えかねない」(山本参考人)との意見も寄せられた。

 移行容認の声には、「財政抑制の観点からも移行すべき」などのほか、「対応できる人を見極めながら進める動きが起こらないと、いつまでも総合事業は育たないまま」(津下一代委員・女子栄養大学特任教授)などがあった。

2割、3割負担拡大 後期高齢者医療も引き合いに

 ⑥「現役並み所得、一定以上所得の判断基準」は、自己負担2割、3割対象拡大が争点となっている。現行制度で、2割負担となる基準は単身世帯なら年金収入等280万円以上、3割負担者は340万円以上(それぞれ合計所得金額の要件もある)。この基準を維持するか、引き下げて対象者を拡大するかの議論だ。今年3月時点で、全認定者のうち、2割負担対象者は5.0%、3割負担は3.9%。厚労省は、論点のひとつとして「今年10月に施行された後期高齢者医療制度の2割負担の判断基準が、後期高齢者の所得上位30%(すでに3割負担となっている現役並み所得者含む)とされていることとの関係をどのように考えるか」を提示した。後期高齢者医療制度の2割負担の判断基準は「単身世帯の場合、年金収入等200万円以上」で介護保険より80万円低く設定されている。

 これに対して、高齢社会をよくする女性の会理事の石田路子委員は、「年収280万円は月換算で23万3000円。これが年収200万円になると月16万7000円で、月6万6000円という大きな差が生じる。この差は高齢者の生活にとって大きい」とし、高齢者の生活実態をきちんと踏まえて検討を行うべきと強調した。座小田委員は、「医療は治療が目的であり、治療を終えると終了する。それに対して、介護は基本的に長期利用が見込まれるもの」とし、介護の場合、医療と比較して費用負担が長期間に渡ることも考慮する必要があると訴えた。「物価高騰などの社会情勢も十分に緩案して、検討すべき」(齋藤訓子委員・日本看護協会副会長)との意見もみられた。

1号保険料の応能負担を強化

 ⑦「高所得者の1号保険料の負担のあり方」は、1号保険料の応能負担をより強化するかを検討する。第1号被保険者の支払う保険料「1号保険料」は、負担能力に応じた負担を求める観点から所得段階別保険料になっている。低所得者への負担を軽減する一方、高所得者の負担は重くなる仕組み。

 現在、国は9段階を基準とし、最も所得の高い第9段階は基準額の1.7倍の保険料を負担している(ただし、保険者の柔軟な設定を認めているため、52%の保険者では10段階以上の設定になっている)。逆に第一段階は基準額の0.3倍に引き下げられる。

 検討の方向性として、現行の段階設定にさらに上位区分を設けて、より所得の高い第1号被保険者の支払う保険料を引き上げるなどの見直しが想定される。委員からは「保険料負担の応能性を高めるべき」「能力に応じた負担をお願いするべき」など容認する意見が目立った。

 1号保険料の基準額は全国平均で、制度創設時の2911円から第8期の6014円まで上昇していて、2040年には9000円程度に達することが見込まれている。

(シルバー産業新聞2022年11月10日号)

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