１．介護事業所職員と歯科専門職との連携をどう促進するか
２．施設入所者の口腔機能向上、口腔衛生管理をどう進めるか
３．高齢者の適切な栄養状態の評価と取組をどう推進するか
４．嚥下機能に応じた食事を含め、施設の食事をどう適切に評価するか
５．リハビリ・機能訓練、栄養、口腔の一体的取組をどう推進するか
６．利用者の分かりやすさと事業者の負担軽減の観点から、算定率の低い・高い加算をどうするか

　３分野を一体的に進める狙いは、自立支援・重度化防止の効果を高めることにある。身体機能だけを改善しても、低栄養や口腔・嚥下機能の低下があれば活動を維持することは難しい。多職種が評価結果や目標を共有し、日常のケアにつなげることが重要となる。
　２００６年改定以降、栄養、口腔、リハビリは各種加算等で評価が充実してきた。その後、施設では利用者個々の栄養管理や口腔衛生管理の体制整備が運営基準に位置づけられた。通所サービスには運動・口腔機能向上や栄養改善に関する加算が設けられ、リハビリでは計画作成、実施、評価、見直し（ＰＤＣＡ）で行うリハビリテーションマネジメントなどが導入された。
　現在は、これら３分野を個別に行うだけでなく、専門職同士が情報を共有・連携し、一体的に進めることが求められている。

専門職確保が算定の壁
　一方、現場で大きな壁となっているのが専門職の確保だ。歯科や栄養に関わる専門職を確保できないことが、一体的取組を評価する加算を算定しない主な理由となっている。
　厚労省は、専門職との連携・確保を含め、一体的取組をどう推進するかを２７年度改定に向けた論点に挙げた。

低栄養評価　ＧＬＩＭ基準も論点
　栄養管理では、低栄養リスクの評価方法も課題となった。現在の介護保険の低栄養リスク判定は２００５年の導入以降、大きな見直しが行われていない。
　ＢＭＩ、体重減少、食事摂取量などに加えて血清アルブミン値が用いられているが、アルブミン値は炎症などの影響を受けるため、国際的な低栄養診断基準である「ＧＬＩＭ基準」では診断項目に含まれていない。
　厚労省は、診療報酬ですでにＧＬＩＭ基準による栄養状態の評価が導入されていることを紹介。委員からは、医療機関からＧＬＩＭ基準による診断情報が提供された場合に、介護現場のケアへどう生かすかについて研究を進める必要があるとの意見が出た。

嚥下調整食　コストや業務負担をどう評価
　嚥下機能が低下した高齢者への「嚥下調整食」も論点となった。
　厚労省のデータでは、嚥下調整食が必要な入所者は特養で５７.５％、老健で４８.８％、介護医療院で７５.３％。嚥下調整食については、総コストや栄養・食事ケア、ミールラウンドにかかる時間が常食より増えると回答した施設が大半だった。
こうした負担を介護報酬でどう評価するかが検討課題となる。

複雑な加算体系の整理も
　また、一体的取組を評価するための複数の加算や算定要件が重なり、報酬体系が複雑になっていることも課題だ。
厚労省は、利用者にとっての分かりやすさや事業者の事務負担軽減の観点から、算定率の低い加算や高い加算を含め、加算をどう整理するかを論点に挙げた。

ＧＬＩＭ基準とは
　ＧＬＩＭ（Global Leadership Initiative on Malnutrition）基準は、成人の低栄養を診断するための国際的な基準で、２０１８年に国際的なコンセンサスとして公表された。
　まず栄養スクリーニングで低栄養リスクのある人を抽出。そのうえで、①体重減少②低ＢＭＩ③筋肉量減少――の「表現型基準」と、④食事摂取量の減少・消化吸収能低下⑤疾病負荷・炎症――の「病因基準」について、それぞれ少なくとも１項目に該当した場合に低栄養と診断する。
　日本の診療報酬では、２０２４年度改定から一部の入院患者の栄養管理でＧＬＩＭ基準を活用する仕組みが導入されている。