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１８年改定どうなった 生活援助・成功報酬・介護医療院
２０１８年４月からの介護報酬の基準、新単価が諮問・答申された。今改定の中でも、特に注目を浴びていたテーマとして、生活援助の基準・報酬の引き下げ、ＡＤＬの維持・改善の実績によるアウトカム評価の導入（成功報酬）、介護療養病床の新たな受け皿として新設される介護医療院の基準・報酬などが挙げられ、介護給付費分科会でもさまざまな意見が飛び交った。４月以降どのようになるのか、各テーマについてみてみる。
【生活援助】 ２単位減に止まる
訪問介護の生活援助中心型は、今後新たに創設する研修「生活援助従事者研修（仮称）」でも認めるよう人員基準を緩和する。報酬は「２０分以上４５分未満」１８１単位、「４５分以上」２２３単位。財務省は基準緩和とともに報酬も引き下げを求めていたが、それぞれ２単位減の微減に止まった。報酬引き下げについては、「処遇が悪化し、人材確保がさらに困難になる」など、慎重な検討を求める声も多かった。一方、身体介護中心型は「２０分未満」は据え置き、それ以外の提供区分は報酬を引き上げる。
新研修修了者が生活援助のサービスを提供する場合でも報酬に差は設けず、また訪問介護の「常勤換算で訪問介護員２.５人以上」の基準にも新研修修了者はカウントできる。
現行の訪問介護の人員基準では介護福祉士、初任者研修修了者、旧ヘルパー資格２級以上などの資格要件を求め、身体介護も生活援助も同一の基準だった。今回の改定では人材確保のため、身体介護の基準は現行を維持し、生活援助中心型はすそ野を広げ、従来の初任者研修（１３０時間以上）などより研修時間が短い新たな研修修了者でもサービス提供を認める。
今年度中に関係告示・通知で新研修のカリキュラムの内容や時間数などを定める予定。内容はサービス提供時に観察すべき視点の習得や認知症高齢者の知識習得に重点を置くほか、生活援助従事者研修とは別に新設される「入門的研修」との共通科目の省略や、初任者研修へステップアップする際の科目免除などがすでに提案されている。
０９年３月（経過措置で１０年３月）まで３級ヘルパー（５２時間研修）の訪問介護（身体介護含む）が認めらおり、専門性の向上を目指して廃止になった経緯がある。今回の研修、介護人材の確保を理由に生活援助に限定して復活をした形だ。
新研修修了者が生活援助のサービスを提供する場合でも報酬に差は設けず、また訪問介護の「常勤換算で訪問介護員２.５人以上」の基準にも新研修修了者はカウントできる。
現行の訪問介護の人員基準では介護福祉士、初任者研修修了者、旧ヘルパー資格２級以上などの資格要件を求め、身体介護も生活援助も同一の基準だった。今回の改定では人材確保のため、身体介護の基準は現行を維持し、生活援助中心型はすそ野を広げ、従来の初任者研修（１３０時間以上）などより研修時間が短い新たな研修修了者でもサービス提供を認める。
今年度中に関係告示・通知で新研修のカリキュラムの内容や時間数などを定める予定。内容はサービス提供時に観察すべき視点の習得や認知症高齢者の知識習得に重点を置くほか、生活援助従事者研修とは別に新設される「入門的研修」との共通科目の省略や、初任者研修へステップアップする際の科目免除などがすでに提案されている。
０９年３月（経過措置で１０年３月）まで３級ヘルパー（５２時間研修）の訪問介護（身体介護含む）が認めらおり、専門性の向上を目指して廃止になった経緯がある。今回の研修、介護人材の確保を理由に生活援助に限定して復活をした形だ。
【成功報酬】 デイに「ＡＤＬ維持等加算」 ３単位（６単位）／月
通所介護、地域密着型通所介護では、心身機能に係るアウトカム評価が創設される（図）。一定期間内に、利用者のＡＤＬの維持・改善度合いが一定水準を超えた場合に「ＡＤＬ維持等加算」として報酬上の評価を行う。
ＡＤＬ維持・改善の評価指標には、「バーセルインデックス（ＢＩ）」を用いる。ＢＩは▽食事▽車いすからベッドへの移動▽トイレ動作――など１０項目を５点刻みで点数化し、合計１００点満点で評価するツール。例えば車いすからベッドへの移動は、「自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（１５点）」「軽度の部分介助または監視を要する（１０点）」「座ることは可能であるがほぼ全介助（５点）」「全介助または不可能（０点）」から選ぶ。評価手法としてリハビリで定着しているＦＩＭを用いなかった。
毎年１月～１２月を評価期間とし、各要件をクリアすれば、評価期間終了後の４月から３月までの１年間、「ＡＤＬ維持等加算」（月３～６単位）の算定を認める。要件は評価期間に連続して６月以上利用した集団が、①総数２０人以上②評価開始月に要介護３以上の利用者が１５％以上③評価開始月が初回の要介護・要支援認定があった月から１２月以内の利用者が１５％以下④評価開始月と６月目に機能訓練指導員がＢＩを測定し、それぞれの月に結果報告されている利用者が９０％以上⑤④の要件を満たす利用者のうち、「ＢＩ利得」が上位８５％について、各々のＢＩ利得が０より大きければ１、０より小さければマイナス１、０ならば０として合計が０以上――。「ＢＩ利得」は６月目のＢＩから評価開始月のＢＩを差し引いて算出する。維持・改善の見込みが高い利用者のみを受け入れる「クリームスキミング」への対策として、要介護３以上の利用者が１５％以上いることなどを要件に設定している。
ＡＤＬ維持・改善の評価指標には、「バーセルインデックス（ＢＩ）」を用いる。ＢＩは▽食事▽車いすからベッドへの移動▽トイレ動作――など１０項目を５点刻みで点数化し、合計１００点満点で評価するツール。例えば車いすからベッドへの移動は、「自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（１５点）」「軽度の部分介助または監視を要する（１０点）」「座ることは可能であるがほぼ全介助（５点）」「全介助または不可能（０点）」から選ぶ。評価手法としてリハビリで定着しているＦＩＭを用いなかった。
毎年１月～１２月を評価期間とし、各要件をクリアすれば、評価期間終了後の４月から３月までの１年間、「ＡＤＬ維持等加算」（月３～６単位）の算定を認める。要件は評価期間に連続して６月以上利用した集団が、①総数２０人以上②評価開始月に要介護３以上の利用者が１５％以上③評価開始月が初回の要介護・要支援認定があった月から１２月以内の利用者が１５％以下④評価開始月と６月目に機能訓練指導員がＢＩを測定し、それぞれの月に結果報告されている利用者が９０％以上⑤④の要件を満たす利用者のうち、「ＢＩ利得」が上位８５％について、各々のＢＩ利得が０より大きければ１、０より小さければマイナス１、０ならば０として合計が０以上――。「ＢＩ利得」は６月目のＢＩから評価開始月のＢＩを差し引いて算出する。維持・改善の見込みが高い利用者のみを受け入れる「クリームスキミング」への対策として、要介護３以上の利用者が１５％以上いることなどを要件に設定している。
これらの要件を満たす通所介護事業所は利用者全員についてＡＤＬ維持等加算Ⅰ（３単位／月）を１年間に渡り算定できる。さらに評価期間の終了後もＢＩを測定、報告した利用者については、より高い同加算Ⅱ（６単位／月）を算定できる。報告されたデータは「科学的介護」の実践に向けたエビデンス収集として活用していく考えだ。同加算の報酬が低いのではとの指摘に対し、厚生労働省の担当者は、「労力に見合っているかなど、色々な議論はあり得ると思うが、適正な範囲だと認識している」と説明する。
今回のアウトカム評価創設では、「他サービスの利用状況によっても維持・改善度に差が出てくる」など、さまざまな指摘も挙がっていたが、厚労省は「まずは介護報酬にアウトカム評価を拡大することを優先させた」と説明し、試行的に進めていきたい考えをもつ。次回以降、要件や対象サービスの拡大などの見直しが図られる可能性もありそうだ。
今回のアウトカム評価創設では、「他サービスの利用状況によっても維持・改善度に差が出てくる」など、さまざまな指摘も挙がっていたが、厚労省は「まずは介護報酬にアウトカム評価を拡大することを優先させた」と説明し、試行的に進めていきたい考えをもつ。次回以降、要件や対象サービスの拡大などの見直しが図られる可能性もありそうだ。
【介護医療院】 介護療養病床より高く
新設の施設サービスとなる「介護医療院」は介護療養病床（療養機能強化型）相当のサービスのⅠ型と老人保健保険施設相当以上のサービスのⅡ型のサービス類型を設ける。日中・夜間を通じた長期療養を主目的とし、人員基準もⅠ型が介護療養病床、Ⅱ型は介護療養型老健の基準を参考に設定。Ⅰ型は療養病床と同様に宿直の医師の配置を求めるが、医療機関併設の場合は兼任可。Ⅱ型では宿直医の配置を求めない。
設備について、療養室は定員４人以下で床面積８.０㎡以上／人で、転換の場合は大規模改修まで療養病床の基準の６.４㎡／人以上で認める。廊下幅なども同様に配慮する。療養室以外の設備基準では、老健にはなかった処置室、臨床検査施設、エックス線装置などを求める。
基本報酬は、多床室・要介護３の場合、Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）で１１４４単位／日。介護療養病床（療養機能強化型Ａ）の１１１９単位／日より２５単位高く設定されており、療養室などの療養環境の基準を満たさない場合は２５単位減算する。Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）（多床室・要介護３）は１０５６単位／日。「重篤な身体疾患、認知症高齢者の割合」「喀痰吸引などの実施された者の占める割合」など、医療処置や重度者要件をⅠ型・Ⅱ型それぞれに設け、メリハリをつけた評価を行う。
介護療養病床で評価されている加算などの取り扱いも介護医療院でも同様とするほか、新設の「排せつ支援加算」なども算定できる。介護医療院への転換を促すため、療養病床・療養型老健から転換した介護医療院については、利用者や地域住民に転換後の説明などを要件に「移行定着支援加算」９３単位／日を１年間算定できる。
（シルバー産業新聞２０１８年２月１０日号）
設備について、療養室は定員４人以下で床面積８.０㎡以上／人で、転換の場合は大規模改修まで療養病床の基準の６.４㎡／人以上で認める。廊下幅なども同様に配慮する。療養室以外の設備基準では、老健にはなかった処置室、臨床検査施設、エックス線装置などを求める。
基本報酬は、多床室・要介護３の場合、Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）で１１４４単位／日。介護療養病床（療養機能強化型Ａ）の１１１９単位／日より２５単位高く設定されており、療養室などの療養環境の基準を満たさない場合は２５単位減算する。Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）（多床室・要介護３）は１０５６単位／日。「重篤な身体疾患、認知症高齢者の割合」「喀痰吸引などの実施された者の占める割合」など、医療処置や重度者要件をⅠ型・Ⅱ型それぞれに設け、メリハリをつけた評価を行う。
介護療養病床で評価されている加算などの取り扱いも介護医療院でも同様とするほか、新設の「排せつ支援加算」なども算定できる。介護医療院への転換を促すため、療養病床・療養型老健から転換した介護医療院については、利用者や地域住民に転換後の説明などを要件に「移行定着支援加算」９３単位／日を１年間算定できる。
（シルバー産業新聞２０１８年２月１０日号）
