在宅栄養ケアのすすめ

「孤食」をどう支えるか/中村育子(連載74)

「孤食」をどう支えるか/中村育子(連載74)

 私は介護保険制度が始まる前から、在宅での栄養食事指導(診療報酬)を行っていました。その頃は家の中がとても汚かった印象があります。白い靴下が帰る時には真っ黒、なんてこともありました。

生活を整える介護保険

 しかし、介護保険制度が始まり、ヘルパーが在宅へ入るようになってから患者の生活の質は格段に上がったと、間近で見て感じています。「生活環境を整える」サービスを保険でまかなうのがこの制度の特長です。自宅で生活支援が必要な人は老人病院へ入院する選択肢しかなかった時代から、できる限り住み慣れた地域で生活を続けるという方向転換です。

 その中で、在宅での栄養ケアについては「居宅療養管理指導」として管理栄養士が訪問できる仕組みがあります。ただ、病院・施設と比べて在宅に従事できる管理栄養士は圧倒的に少ないのが現状です。そもそも地域で在宅訪問できる管理栄養士がどこに居るかも見えにくく、「サービスの使い方がわからない」「ケアプランに入れたことがない」というケアマネジャーも多いのではないでしょうか。

 診療・介護報酬改定毎に示される「病院の早期退院・在宅移行」の流れを受け、日本栄養士会では2011年度に「在宅訪問管理栄養士」(認定952人、19年12月時点)の研修制度を創設しました。在宅医療に関わる多職種との連携や、疾患・栄養状態に適した食支援ができる管理栄養士の育成が目的です。さらに、17年度には日本在宅栄養管理学会と協力し、複雑困難な栄養上の課題を有する重症疾患等へ、より高度な知識・技術をもって支援が行える上位資格「在宅栄養専門管理栄養士」(認定31人、19年3月時点)も設けるなど、在宅志向の管理栄養士の育成に努めているところです。

 これらの資格に期待するのは、生活アセスメントと多職種連携、つまりケアマネジャーの視点です。生活アセスメントは、ADLはもちろん住環境、食の嗜好性、食材の調達力や経済力、本人・家族の調理能力など、食・栄養に関するあらゆる生活情報です。

 この部分を栄養の専門職として引き出し、在宅に関わる職種と情報共有すると同時に、介護で見過ごされがちな食の重要性を理解してもらうためのコミュニケーション能力が極めて大切となります。

独居・孤立への対応

 利用者が少なかった制度創設時とは違い、今は人材・財源ともに枯渇しつつあります。その分一人ひとりへのサービスの質が希薄にならないかという心配があります。

 高齢者数がピークに向かうこれからの20年、考えないといけない一つが世帯状況の変化です。三世代同居から、2人暮らしの老々夫婦、やがて1人が亡くなり独居という世帯がさらに増え、介護ニーズに大きく影響を与えます。

 食事の面で言えば、独居や老々世帯は1~2品で食事を済ませる傾向が強く、そのため低栄養リスクや栄養が偏りやすくなります。車が運転できなくなれば、買い物や医療機関へのアクセシビリティも低下します。特に独居はフレイルや認知症の原因になりやすい「孤食」が増えてしまいます。

 孤食を助長する背景には、地域とのつながりがあります。福岡クリニックがある東京都足立区は、もともと老々・独居世帯が多い地域です。ただ、一昔前は今よりも近隣でコミュニティに活況がありました。在宅訪問するとよく、知らない人が一緒にいて「煮物を作りすぎたので持ってきた」と言うのです。患者本人が糖尿病の場合は、甘いものをあまり持ってこないよう、その友達にも指導したほどです。

 ところが近年、昭和30~40年代に建てられた都営団地の建替えにより住民が分散、長年培った近隣コミュニティがリセットされてきています。足立区でも今年度ようやく、地域包括ケアシステムのモデル事業に着手しました。4月からは同区地域包括ケアの担当部署に管理栄養士が配属される予定です。予防教室などでの栄養・食支援の大切さ、予防の段階だからこそ栄養士が関わる必要性を引き続き訴えていきたいと思います。

 中村育子(福岡クリニック)

(シルバー産業新聞2020年3月10日号)

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