介護保険と在宅介護のゆくえ 2019/01/10

介護の仕事、ケアマネジメントの価値を報酬に反映させよう／服部万里子（連載８２）

　２０１９年を迎えた。昨年４月の介護報酬改定では、各サービスで加算取得により単価をアップさせる方向が顕著であった。昨年９月サービス分では、６５歳以上の要介護認定者数が６５４万４７３８人だったのに対し、介護サービス受給者は４８３万４６０人（受給率７３.８％）で、利用者数は減少傾向が続いている。

１　認定者は増加　受給者は減少。

　８月からは３割負担が導入された。９月時点の６５歳以上で、２割負担が３４万５３８人、３割負担が２５万４４２６人で合わせて約６０万人、利用者の１２.３％が７～８割給付に変わった。

　昨年９月サービス分の６５歳以上では、特養、老健、療養型．介護医療院の４施設が２１％、特定施設と認知症グループホームのケア付き住宅が９％で、残り７０％が居宅でサービスを利用している。ケアマネジャーがケアプランを作成する要介護１～５が２６３万人（利用者の５５％）で１７年１１月からプラン数が伸びていない。また、要支援１～２の予防プランは６３.６万人で、総合事業への移行に伴い１７年５月から３５万人減少している。

２　在宅三大サービスの事業が厳しい

　居宅サービスでは、福祉用具貸与の利用者が２１５．５万人、通所介護が小規模デイサービス含め１５４万人、訪問介護が９８.６万人で、利用者が多い三大サービスとなっている。

　福祉用具は昨年１０月から全国平均価格を基準に上限価格制が始まり、通所介護は要支援が総合事業へ移行し、１時間ごとの単価に変わった。１８年改正では、「小規模デイサービスの指定拒否権」が明文化された。

　訪問介護は利用者が総合事業へ移行し、昨年１０月からは介護度別の生活援助の提供回数が全国平均利用回数＋２標準偏差（２ＳＤ）のケアプランは、保険者への事前届け出が義務付けられた。１８年４月審査分で、要介護１の６５.４％、要介護２の５６.７％が生活援助サービスを利用していた。厚労省からデータが出れば、その半年後に生活援助の提供状況がどのように変わったのか確認し、利用者の生活状況に目を向ける必要がある。

　昨年１０月から「保険者機能強化推進交付金」として、保険者の取り組みや成果に合わせて交付金が市町村に出される制度が動き始めた。

　これにより、保険者による厳しい指導の矢面に立たされるのがケアマネジャーである。１月には全国１７４１市町村が交付金の申請を出し、市町村の競争が表面化してきたところだ。

３　利用者支援を貫こう

　消費税率引上げに伴う介護福祉士への処遇改善だけでは、介護の現場は救われない。訪問介護の７割、施設介護職の４割が非正規雇用（１７年介護労働安定センター調査）であり、給与では全産業平均（賞与込み）３６.６万円に対し、施設の介護職２７.５万円、訪問介護員２６.１万円となっており、１０万円ほど低い（１８年１２月１２日介護給付費分科会資料）。

　人員不足は加速し、訪問介護の８２.４％が人員不足を訴えており、その原因は「採用困難」だ。その理由はグラフのように、「他産業に比べ労働条件がよくない」が挙げられている。合理化やスピードアップができない「人に向きあう仕事」の価値を報酬に反映させることが先決である。

　人に向きあう仕事はケアマネジメントでも同様で、ケアプランは全国平均では作成できない。利用者の自己決定権が失われれば、保険料を払っている分、措置よりも状況は悪いと言えよう。介護離職１０万人を減らし、出産育児の離職１０万人を減らすのは、介護・医療の安心が前提である。介護の仕事、ケアマネジメントの価値を現場から貫こう。