厚生労働省の介護給付費実態統計をもとに、在宅主要サービスの２０２０年４月審査分と２５年４月審査分を比較（表）。受給者数は訪問介護９.２％増、通所介護４.５％増に対し、訪問看護は４２.６％増、また請求事業所数は訪問介護６.０％増、通所介護１.４％に対し訪問看護３６.９％増と、居宅サービスの中でもその伸びが際立つ。単に「要介護者の増加」が原因とは言い切れない状況だ。

　一方で、１人当たり費用額は０.４％減（訪問介護１６.８％増）との結果に。訪問看護は介護職員等処遇改善加算の対象サービスではないため、その影響が大きい。また、介護報酬改定では重度者対応を評価してきた反面、理学療法士等による訪問（いわゆる訪看リハ）の回数が多い場合などは減算を強化。予防訪問看護に至っては１人費用額が５年間で８.１％減となっている。

　全国訪問看護事業協会では毎年、訪問看護ステーションの指定・稼働数、および新規開設・廃止・休止数の調査を行う。それによると、今年４月１日時点で稼働事業所数は１万８７５４カ所（前年比１４２５カ所、８.２％増）。２０１２年以降は毎年７～１０％増で推移している。

　同協会が要因の一つに挙げるのが、在宅療養者の増加。「同じ要介護者でも８５歳以上、つまり医療処置が必要な人の割合が大きく、４０年に向けてさらに増加する」と髙砂裕子副会長は話す。年齢階級別１日あたり訪問診療患者数の推計では、２０年～４０年で７５～８５歳未満は２万人とほぼ変わらないのに対し、８５歳以上は４.８万人から７.８万人への増加が見込まれる。

　国は高度急性期、急性期、回復期、慢性期病床の必要量を推計した「地域医療構想」（現在は４０年に向けた「新たな地域医療構想」策定ガイドラインを検討中）を掲げ、その中で急性期を中心とした病床の機能分化や在院日数の短縮化、その受け皿として在宅医療の充実をはかってきた。１５年～２３年で病床数は５.８万減の１１９.３万床、急性期に限っては７.１万減の５２.５万床となっている。在宅療養者の増加はこうした医療施策の結果でもあると、同協会参与・齋藤訓子氏は述べる。

　さらに髙砂氏は、「入院から在宅」に拍車をかけたのが新型コロナだと説明。「入院すると家族と面会できなくなる。看取りだけは自宅で、というケースも増えた」と話す。介護サービスも通所系、短期入所系の利用控えの反動で、訪問系の需要が増加。その中で、感染管理の専門性をもつ看護師の訪問に対する信頼度が高まった。

　実は、介護保険制度創設時の「高齢者保健福祉推進１０カ年戦略」（ゴールドプラン２１）で、訪問看護ステーションは２００４年に９９００カ所の整備目標が掲げられていた。しかし、２０００年以降の１０年間は４～５０００台で伸び悩んだ。

　齋藤氏は「訪問看護の個別ニーズに対し、報酬が追い付いていなかったのが要因の一つ」と指摘。「入院中の外泊先への訪問看護や、退院当日の訪問看護は算定が認められず、ほぼボランティアになっていた」と述べる。また医療保険と介護保険で報酬の扱いが異なりすぎて、その煩雑さが参入を妨げてきた。１２年の診療・介護報酬の同時改定では、同協会、訪問看護財団、日本看護協会が両報酬を一覧・可視化し、制度の整合性をはかるよう主張。ケアに見合った報酬体系でステーションの安定経営を支えていく転機となった。

　また、同改定では地域での医療・介護連携を具現化したサービスとして、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護の２サービスも創設。在宅での看護師の活躍の場が一層広がった。

　訪問看護の担い手について齋藤氏は「新卒の大半はまず医療機関（病棟）に勤める。結婚や子育てを機に一旦現場を離れ、また復帰しようとするが、夜勤ができないとの理由で訪問看護を選ぶ。こうした３０代がけっこう多い」と説明する。

　訪問看護の大規模化は緩やかに進み、２２年時点で５人以上の事業所が半数弱。「介護も同じだが、職員の高齢化と事業継承は今後の大きな課題。昨年は初めて、看護系大学も定員割れした」と齋藤氏は危機感を募らせる。

　数字上は増加を続ける事業所数も中身を見ると、昨年度は新設が２４８７カ所あるのと同時に、廃止が８８６もある。髙砂氏は「経営、マーケティングの問題。地域の高齢化の状況や想定する利用者（患者）像、立地周辺の医療機関などへのリサーチが足りていない。在宅や地域への志だけでは事業は成り立たない」と強調する。

　同協会では経営支援の一つとして、訪問看護の自己評価システムを策定し普及に努めている。「事業計画の策定、実施した訪問看護の内容、職員研修などを自己評価し、自事業所の強み・弱み、課題を抽出する。大切なのは、そこから改善策の立案と実行。事業所の質向上につながるだろう」（髙砂氏）。

（シルバー産業新聞２０２５年９月１０日号）