現行、通所介護の基本報酬は利用者数に応じて①通常規模型②大規模型（Ⅰ）③大規模型（Ⅱ）――の３段階。スケールメリットの観点から大規模事業所ほど報酬が低く設定されている。

　例えば要介護３、７～８時間未満で１日あたりの報酬は通常規模型８９６単位。これに対し大規模型（Ⅰ）は８５７単位で通常規模より４.４％低く、大規模型（Ⅱ）は８２６単位で７.８％低い。全国老人保健施設協会会長の東憲太郎委員は「大規模ほど専門職の配置が充実し、重度者の受入れを積極的に行っている事業所もある。一律の減算はなくすべき」と主張。他にも見直しを求める意見が相次いだ。

　２１年報酬改定で入浴介助加算は１日５０単位から４０単位に減算。代わりに、医師等が居宅で浴室環境や入浴動作を評価し個別入浴計画を作成・実施した場合の上位加算（Ⅱ・５５単位）を新設しメリハリをつけた。

　今年３月実績で、加算（Ⅰ）は事業所ベースで通所介護の９割以上、地域密着型通所介護の７割以上で算定するも、加算（Ⅱ）はともに１割前後。これについて日本医師会常任理事・江澤和彦委員は「個浴支援には相応のスキルが必要。事業所での研修体制を充実させなくてはならない」と指摘した。

　また、「通所介護では特殊浴槽を導入し、中重度者の入浴支援を果たしているところも多い。加算（Ⅱ）がなじまない」（民間介護事業推進委員会代表委員・稲葉雅之委員）など加算（Ⅰ）の重要性を訴え、報酬の再考を求める声も複数あがった。

　地域密着型通所介護の一類型である療養通所介護は、２１年４月審査分で利用者７６１人、うち要介護３～５が９割近くを占める。サービス開設主体の８割以上が訪問看護を運営する。２１年改定の審議報告では療養通所について「看多機の機能や役割を踏まえつつ、今後の在り方について検討すべき」と明記。昨年末の介護保険部会の取りまとめでは▽看多機のさらなる普及に加え、例えば複数の在宅サービスを組合せた新たな複合型▽機能が類似・重複するサービスの将来的な統合・整理――を検討するとされ、看多機との統合を議論する可能性も出ている。

　論点の一つ「リハビリ・口腔・栄養の一体的な実施の推進」については、２１年改定時に同省が「一体的計画書」の様式を策定したが、使用している通所リハ事業所は２１年度時点で２７.２％と低調。「別の書式を使用」「活用を促す加算がない」「各職種での書類の共有が難しい」などが主な理由だった。

　江澤委員は「通所系で口腔・栄養関連加算の算定が伸びないのは専門職がいないから。リハビリテーションマネジメント加算に管理栄養士や歯科医師が関与するしくみを設けてはどうか」と、ＡＤＬ改善の効果も出ている同加算の拡充を提案した。

　２１年度改定で新設された総合医学管理加算（１日２７５単位、７日まで）は投薬、検査、注射、処置等を目的に、ケアプランで計画していない短期療養を行った場合に算定。老健における医療ニーズ受入れ、在宅療養支援を評価する加算だ。

　しかし、２２年１０月で事業所ベースでの算定率はわずか０.５％。肺炎、認知症、骨粗鬆症、尿路感染症が比較的多い。また、医療機関への調査では、同加算の認知度は概ね３割程度だった。

　東委員は「区分支給限度額を理由に、利用控えも起きている。ショート利用中には他の加算も算定する」と述べ、同加算を限度額の対象から外すことを要望した。

　直近１年間で看取り期の対応をした訪問介護事業者は３９.８％。６割では提供実績がなかった。訪問介護事業所へ看取り期の対応を聞いたところ、「事業所外の訪問看護師と連携できる体制を取っている」が最多（３８.４％）だった。「看取り期も含めて多職種との連携を進める方向での議論が必要」などの意見があった。

　入院・入所中の利用者に対し、主治医等と連携して在宅生活での必要な指導などを行う退院時共同支援加算の算定件数が大幅に減少している。１９年度４６.１％だった算定割合が昨年度には１８.４％まで落ち込んだ。コロナ禍による退院前カンファレンス開催の減少が要因だ。厚労省によると、退院前共同指導が行われない代わりに、退院日当日に訪問看護師が訪問に訪れるケースが増えている。日本看護協会常任理事の田母神裕美委員は、「コロナ禍で、退院日に訪問して丁寧にケアを行っている実態がある」とし、退院日訪問の評価の充実を求めた。

　昨年度に実施された「地域における高齢者リハビリテーションの推進に関する検討会」では、今後の課題として医療機関や老健、医療院による訪問リハの拡充が挙げられている。老健で訪問リハを提供している割合は全体の３割に満たず、この理由について、東委員は「訪問リハ事業は、医療機関はみなし指定で始められるのに対して、老健や医療院ではできない。これが高いハードルになっている」と指摘。「老健などでもみなし指定で取り組めるようにすべきだ」と主張した。一方で、地方分権提案では、医師の必置要件の緩和を求める意見が挙がっているが、それに対しては反対の姿勢をみせた。

　今国会で成立した改正介護保険法で、来年４月から介護予防支援の指定対象が地域包括支援センターに加えて居宅介護支援事業所にも拡大される。全国老人福祉施設協議会参与の古谷忠之委員は「対象拡大にあわせて、適切な報酬の設定をお願いしたい」と求めた。居宅介護支援（要介護１・２）の基本報酬１０７６単位に対し、介護予防支援は４３８単位。基本報酬がアップしなければ、対象を拡大しても指定に手を挙げる事業所が増えないとの見方も多い。

（シルバー産業新聞２０２３年８月１０日号）