村上氏は、京都府和束町（人口３３７７人）の社会福祉協議会が運営する居宅介護支援事業所に２０年間勤務した後、昨年４月から、病児保育に取り組むクリニックが精華町に新設した事業所「ケアプランセンターＨａｎｎａｒｉ（はんなり）」の立ち上げを任され、１人ケアマネとして活動している。

　ここ京都府相楽郡は京都府南部にあり、奈良・京都・大阪のベッドタウンとして人口増加を続ける西部の精華町と、山中間・人口減少地域の笠置町、和束町、南山城村の3町1村からなる。精華町の新職場に移ってからも、過疎化が進む隣町、和束町の以前の職場から依頼を受け、利用者２０人についても引き続きケアマネジメントを担っている。

　和束町は、８００年前から続く京都府最大の茶産地。一面に広がる美しい茶畑は、文化庁の「日本遺産」にも登録されている。

　 「高齢化率５０％の過疎地ですが、和束町には『お互いさま』の互助が息づいています。風邪をひいたご近所さんにごはんを届ける、といった助け合いです。とはいえ、おむつ交換など専門的な介助が必要になると、住民同士の互助だけでは対応できません」「和束町での２０年間の勤務では、９０代の親と７０代の子ども世代など、親子３世代にわたる家族に関わることもありました」

　ケアマネジャーのやりがいは、頼られること。家族の人生に深く寄り添う仕事は、医療や介護の醍醐味です」村上氏はこう語る。

　退職した事業所の利用者を担当し続けているのは、町内に２カ所あった事業所のうち、町営診療所併設の事業所が閉鎖され、受け皿が不足したためだ。和束町にはユニット型特養こそあるものの、在宅サービスや夜間対応は不足しており、町外の施設を利用せざるを得ない現状がある。

　村上氏は、地域の医師会や行政が一体となった多職種連携ネットワーク「木津川ネット」で、広域的な協力体制の構築を推進している。これは、東日本大震災の教訓を踏まえ、災害時に専門職が職種の枠を超えて協力し合える体制を目指して設立されたものだ。

　「多職種連携講演会」を開き、東北の被災者支援に携わった人から災害時の救護活動を学ぶことで、地域全体の防災意識を高めた。さらに、職種間で円滑に情報をやり取りするための「連携シート」を作成・運用し、平時から緊急時に備えている。

　２０１８年には、和束町や精華町など相楽郡の町村と木津川市、医師会が契約を結び、「医療介護連携推進事業」として公式化された。現在は、「誰が、どこで助けを必要としているか」という情報を多職種で共有し、迅速に動くための「地域のハブ」としての役割を果たしている。

　村上氏は地域ケア会議で、要介護者が転倒した際の対応を検討し、消防が支援に駆け付ける体制も整えた。京都府のＤＷＡＴ（災害派遣福祉チーム）に登録し、一昨年の能登半島地震では2度派遣された。

自宅で１日４時間の書道
　習字が好きな利用者が、骨折による入院を経て帰宅した後、自宅で寝てばかりの生活となり、筋力低下や再転倒が懸念された。そこで村上氏は、デイサービスでの習字プログラムを「自宅で書くための宿題」を出す形に変更。この工夫により、利用者は家で１日約４時間、机に向かって過ごすようになり、生活の中に具体的な活動が定着した。

ＡＣＰの普及啓発
　人生の最終段階について考える「ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）」の普及にも力を入れている。住民が親しみやすいよう、木津川ネットの薬剤師が作画を担当した解説漫画を作成。地域のサロンなどでは、人生で大切にしたい価値観を順位付けするカードゲームを行い、元気なうちから「どう生きたいか」を語り合う場を広げている。

（シルバー産業新聞２０２６年５月１０日号）