介護報酬単価

居宅療養管理指導 2021年度介護報酬改定 留意事項

居宅療養管理指導 2021年度介護報酬改定 留意事項

(1)常勤(換算)の取扱い(共通)
(2)介護保険等関連情報の活用とPDCAサイクルの推進(共通)
(3)電磁的記録・方法
(3)電磁的記録・方法(共通)
(4)業務継続計画の策定(共通)
(5)感染対策(共通)
(6)虐待の防止(共通)
(7)ハラスメント対策(共通)
(8)通院が困難な利用者について(共通)
(9)医師・歯科医師の居宅療養管理指導について
(10)薬剤師が行う居宅療養管理指導について
(11)管理栄養士の居宅療養管理指導について
(12)歯科衛生士等の居宅療養管理指導について

常勤(換算)の取扱い

 「雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律」第13条第1項に規定する措置(以下、「母性健康管理措置」)または育児・介護休業法第23条第1項、同条第3項または同法第24条に規定する所定労働時間の短縮等の措置(育児及び介護のための所定労働時間の短縮等の措置)が講じられている場合、30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算に当たり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、1として取り扱うことを可能とする。

 また、人員基準において常勤要件が設けられている場合、従事者が労働基準法第65条に規定する休業(産前産後休業)、母性健康管理措置、育児・介護休業法第2条第1号に規定する育児休業、同条第2号に規定する介護休業、同法第23条第2項の育児休業に関する制度に準ずる措置または同法第24条第1項(第2号に係る部分に限る)の規定により同項第2号に規定する育児休業に関する制度に準じて講ずる措置による休業(育児休業に準ずる休業)を取得中の期間において、当該人員基準で求められる資質を有する複数の非常勤の従事者を常勤の従業者の員数に換算することにより、人員基準を満たすことが可能とする。

介護保険等関連情報の活用とPDCAサイクルの推進

 介護保険法第118条の2第1項に規定する介護保険等関連情報等を活用し、事業所単位でPDCAサイクルを構築・推進することにより、提供するサービスの質の向上に努めなければならないこととしたものである。この場合において、「科学的介護情報システム(LIFE)」に情報を提出し、当該情報およびフィードバック情報を活用することが望ましい。

電磁的記録・方法

電磁的記録・方法
電磁的記録について
 書面の作成、保存等を次に掲げる電磁的記録により行うことができる。

イ 電磁的記録による作成は、事業者等の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録する方法または磁気ディスク等をもって調製する方法によること。

ロ 電磁的記録による保存は、a・bのいずれかの方法によること。
 a 作成された電磁的記録を事業者等の使用に係る電子計算機に備えられたファイルまたは磁気ディスク等をもって調製するファイル により保存する方法
 b 書面に記載されている事項をスキャナ等により読み取ってできた電磁的記録を事業者等の使用に係る電子計算機に備えられたファイルまたは磁気ディスク等をもって調製するファイルにより保存する方法

ハ その他、指定居宅サービス基準第217条第1項において電磁的記録により行うことができるとされているものは、イ・ロに準じた方法による。

ニ 電磁的記録により行う場合は、個人情報保護委員会・厚生労 働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守すること。

電磁的方法について
 交付、説明、同意、承諾、締結等について、事前に利用者・家族等の承諾を得た上で、次に掲げる電磁的方法によることができる。

イ 電磁的方法による交付は、指定居宅サービス基準第8条第2項から第6項までの規定に準じた方法によること。

ロ 電磁的方法による同意は、例えば電子メールにより利用者等が同意の意思表示をした場合等が考えられること。なお、「押印についての Q&A(2020年6月19日内閣府・法務省・経済産業省)」を参考にすること。

ハ 電磁的方法による締結は、利用者等・事業者等の間の契約関係を明確にする観点から、書面における署名または記名・押印に代えて、電子署名を活用することが望ましいこと。なお、「押印についてのQ&A」を参考にすること。

ニ その他、指定居宅サービス基準第217条第2項において電磁的方法によることができるとされているものに類するものは、イからハまでに準じた方法による。ただし、この通知の規定により電磁的方法の定めがあるものについては、当該定めに従う。

ホ また、電磁的方法による場合は、個人情報保護委員会・厚生労働省 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守する。

その他
イ この通知に定めるほか、単位数の算定に当たって押印を要する文書は、押印を不要とする変更等が行われたものとみなして取り扱うものとする。この場合において、「押印についてのQ&A」を参考にすることとし、変更の主な方法は、様式中の「印」等の表記を削るものとすること。

ロ 単位数の算定に当たって事業者に書類の提出を求める場合には、事業者に過度な負担が生じないよう配慮し、必要以上の添付書類等を求めないものとする。

業務継続計画の策定

 業務継続計画の策定、研修、訓練の実施は、居宅基準第30条の2に基づき事業所に実施が求められるものであるが、他のサービス事業者との連携等により行うことも差し支えない。また、感染症や災害が発生した場合には、従業者が連携し取り組むことが求められることから、研修、訓練の実施は、全ての従業者が参加できるようにすることが望ましい。3年間の経過措置を設けており、2024年3月31日までの間は努力義務とする。

 業務継続計画には、以下の項目等を記載する。なお、各項目の記載内容については、「介護施設・事業所における新型コロナウイルス感染症発生時の業務継続ガイドライン」および「介護施設・事業所における自然災害発生時の業務継続ガイドライン」を参照されたい。また、想定される災害等は地域によって異なるものであることから、項目については実態に応じて設定すること。なお、感染症及び災害の業務継続計画を一体的に策定することを妨げるものではない。

イ 感染症に係る業務継続計画
 a 平時からの備え(体制構築・整備、感染症防止に向けた取組の実施、備蓄品の確保等)
 b 初動対応
 c 感染拡大防止体制の確立(保健所との連携、濃厚接触者への対応、 関係者との情報共有等)

ロ 災害に係る業務継続計画
 a 平常時の対応(建物・設備の安全対策、電気・水道等のライフラインが停止した場合の対策、必要品の備蓄等)
 b 緊急時の対応(業務継続計画発動基準、対応体制等)
 c 他施設、地域との連携

 研修の内容は、感染症および災害に係る業務継続計画の具体的内容を職員間に共有するとともに、平常時の対応の必要性や、緊急時の対応にかかる理解の励行を行うものとする。 職員教育を組織的に浸透させていくために、定期的(年1回以上)な教育を開催するとともに、新規採用時には別に研修を実施することが望ましい。研修の実施内容についても記録すること。なお、感染症の業務継続計画に係る研修は、感染症の予防及びまん延の防止のための研修と一体的に実施できる。

 訓練(シミュレーション)は、感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、業務継続計画に基づき、事業所内の役割分担の確認、感染症や災害が発生した場合に実践するケアの演習等を定期的(年1回以上)に実施する。なお、感染症の業務継続計画に係る訓練については、感染症の予防及びまん延の防止のための訓練と一体的に実施することも差し支えない。 訓練の実施は、机上を含めその実施手法は問わないものの、机上および実地で実施するものを適切に組み合わせながら実施することが適切である。

感染対策

 感染症が発生、またはまん延しないように講ずべき措置は、具体的には次のイからハまでの取扱いとする。各事項について、他のサービス事業者との連携等により行うことも差し支えない。なお当該義務付けの適用は、3年間の経過措置を設けており、2024年3月31日までの間は努力義務とされている。

イ 感染対策委員会
 構成メンバーの責任および役割分担を明確にするとともに、専任の感染対策担当者を決めておくことが必要。感染対策委員会は、おおむね6月に1回以上、定期的に開催するとともに、感染症が流行する時期等を勘案して必要に応じ随時開催する必要がある。感染対策委員会は、テレビ電話装置等を活用して行うことができる。この際、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守する。
 
 なお、感染対策委員会は、他の会議体を設置している場合、これと一体的に設置・運営することとして差し支えない。また、他のサービス事業者との連携等により行うことも差し支えない。

ロ 感染症の予防及びまん延の防止のための指針
 「感染症の予防及びまん延の防止のための指針」には、平常時の対策および発生時の対応を規定する。平常時の対策は、事業所内の衛生管理(環境の整備等)、ケアにかかる感染対策(手洗い、標準的な予防策)等、発生時の対応は、発生状況の把握、感染拡大の防止、医療機関や保健所、市町村における事業所関係課等の関係機関との連携、行政等への報告等が想定される。また、発生時における事業所内の連絡体制や上記の関係機関への連絡体制を整備し、明記しておくことも必要。 なお、それぞれの項目の記載内容の例は、「介護現場における感染対策の手引き」を参照されたい。

ハ 感染症の予防、まん延の防止のための研修・訓練
 研修の内容は、感染対策の基礎的内容等の適切な知識を普及・啓発するとともに、当該事業所における指針に基づいた衛生管理の徹底や衛生的なケアの励行を行う。職員教育を組織的に浸透させていくには、当該事業所が定期的な教育(年1回以上)を開催するとともに、新規採用時には感染対策研修を実施することが望ましい。また、研修の実施内容も記録が必要。なお、研修の実施は、厚生労働省「介護施設・事業所の職員向け感染症対策力向上のための研修教材」等を活用するなど、事業所内で行うものでも差し支えなく、当該事業所の実態に応じ行うこと。

 また、平時から、実際に感染症が発生した場合を想定し、発生時の対応について、訓練(シミュレーション)を定期的(年1回以上)に行うことが必要。訓練は、感染症発生時において迅速に行動できるよう、発生時の対応を定めた指針および研修内容に基づき、事業所内の役割分担の確認や、感染対策をした上でのケアの演習などを実施する。 訓練の実施は、机上を含めその実施手法は問わないものの、机上および実地で実施するものを適切に組み合わせながら実施することが適切。

虐待の防止

 次に掲げる観点から虐待の防止に関する措置を講じるものとする。

・虐待の未然防止
高齢者の尊厳保持・人格尊重に対する配慮を常に心がけながらサービス提供にあたる必要があり、研修等を通じて、従業者にそれらに関する理解を促す必要がある。同様に、従業者が高齢者虐待防止法等に規定する養介護事業の従業者としての責務・適切な対応等を正しく理解していることも重要。

・虐待等の早期発見
従業者は虐待等を発見しやすい立場にあることから、早期に発見できるよう、必要な措置(虐待等に対する相談体制、市町村の通報 窓口の周知等)がとられていることが望ましい。また、利用者・家族からの虐待等に係る相談、利用者から市町村への虐待の届出について、適切な対応をする。

・虐待等への迅速かつ適切な対応
虐待が発生した場合には、速やかに市町村の窓口に通報される必要があり、当該通報の手続が迅速かつ適切に行われ、 市町村等が行う虐待等に対する調査等に協力するよう努める。

 以上の観点を踏まえ、虐待等の防止・早期発見に加え、虐待等が発生した場合はその再発を確実に防止するために次に掲げる事項を実施する。なお、当該義務付けの適用に当たっては3年間の経過措置を設けており、2024年3月31日までの間は、努力義務とされている。

①虐待の防止のための対策を検討する委員会
 虐待防止検討委員会は、虐待等の発生の防止・早期発見に加え、虐待等が発生した場合はその再発を確実に防止するための対策を検討する委員会であり、管理者を含む幅広い職種で構成する。構成メンバーの責務及び役割分担を明確にするとともに、定期的に開催することが必要である。また、虐待防止の専門家を委員として積極的に活用することが望ましい。

 一方、虐待等の事案については、虐待等に係る諸般の事情が、複雑かつ機微なものであることが想定されるため、その性質上、一概に従業者 に共有されるべき情報であるとは限られず、個別の状況に応じて慎重に 対応することが重要である。

 なお、虐待防止検討委員会は、他の会議体を設置している場合、一体的に設置・運営して差し支えない。また、事業所に実施が求められるものであるが、他のサービス事業者との連携等により行うことも差し支えない。また、虐待防止検討委員会は、テレビ電話装置等を活用して行うことができる。この際、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・ 介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守する。

 虐待防止検討委員会は、具体的には、次のような事項について検討する。その際、そこで得た結果(事業所における虐待に対する体制、虐待等の再発防止策等)は、従業者に周知徹底を図る必要がある。

イ 虐待防止検討委員会その他事業所内の組織に関すること
ロ 虐待の防止のための指針の整備に関すること
ハ 虐待の防止のための職員研修の内容に関すること
ニ 虐待等について、従業者が相談・報告できる体制整備に関すること
ホ 従業者が高齢者虐待を把握した場合に、市町村への通報が迅速かつ適切に行われるための方法に関すること
ヘ 虐待等が発生した場合、その発生原因等の分析から得られる再発の確実な防止策に関すること
ト 前号の再発の防止策を講じた際に、その効果についての評価に関すること

②虐待の防止のための指針
次のような項目を盛り込む。
イ 事業所における虐待の防止に関する基本的考え方
ロ 虐待防止検討委員会その他事業所内の組織に関する事項
ハ 虐待の防止のための職員研修に関する基本方針
ニ 虐待等が発生した場合の対応方法に関する基本方針
ホ 虐待等が発生した場合の相談・報告体制に関する事項
ヘ 成年後見制度の利用支援に関する事項
ト 虐待等に係る苦情解決方法に関する事項
チ 利用者等に対する当該指針の閲覧に関する事項
リ その他虐待の防止の推進のために必要な事項

③虐待の防止のための従業者に対する研修
 従業者に対する虐待の防止のための研修の内容は、虐待等の防止に関する基礎的内容等の適切な知識を普及・啓発するものであるとともに、指針に基づき、虐待の防止の徹底を行う。
職員教育を組織的に徹底させていくためには、指針に基づいた研修プログラムを作成し、定期的な研修(年1回以上)を実施するとともに、新規採用時には必ず虐待の防止のための研修を実施する。

 また、研修の実施内容についても記録することが必要である。研修の実施は、事業所内での研修で差し支えない。

 ④虐待の防止に関する措置を適切に実施するための担当者
虐待を防止するための体制として、①~③を適切に実施するため、専任の担当者を置く。担当者は、虐待防止検討委員会の責任者と同一の従業者が務めることが望ましい。

ハラスメント対策

 事業主が講ずべき措置の具体的内容および講じることが望ましい取組については、次のとおりとする。なお、セクシュアルハラスメントについては、上司や同僚に限らず、利用者やその家族等から受けるものも含まれる。

イ 事業主が講ずべき措置の具体的内容
事業主が講ずべき措置の具体的な内容は、「事業主が職場における性的な言動に起因する問題に関して雇用管理上講ずべき措置等についての指針」および「事業主が職場における優越的な関係を背景とした言動に起因する問題に関して雇用管理上構ずべき措置等についての指針」(以下、「パワーハラスメント指針」)において規定されている通りであるが、特に留意されたい内容は以下のとおり。

(a)事業主の方針等の明確化及びその周知・啓発
 職場におけるハラスメントの内容、職場におけるハラスメントを行ってはならない旨の方針を明確化し、従業者に周知・啓発する。

(b)相談(苦情を含む)に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備相談への対応のための窓口をあらかじめ定め、労働者に周知する。

 なお、パワーハラスメント防止のための事業主の方針の明確化等の措置義務については、「女性の職業生活における活躍の推進に関する法律等の一部を改正する法律」附則第3条の規定により読み替えられた「労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律」第30条の2第1項の規定により、中小企業(資本金が3億円以下または常時使用する従業員の数が300人以下の企業)は、2022年4月1日から義務化となり、それまでの間は努力義務とされているが、適切な勤務体制の確保等の観点から、必要な措置を講じるよう努める。

ロ 事業主が講じることが望ましい取組について
パワーハラスメント指針は、顧客等からの著しい迷惑行為(カスタマーハラスメント)の防止のために、事業主が雇用管理上の配慮として行うことが望ましい取組の例として、①相談に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備②被害者への配慮のための取組 (メンタルヘルス不調への相談対応、行為者に対して1人で対応させない等)③被害防止のための取組(マニュアル作成や研修の実施等、業種・業態等の状況に応じた取組)が規定されている。介護現場では特に、利用者、家族等からのカスタマーハラスメントの防止が求められていることから、イ(事業者が講ずべき措置の具体的内容)の必要な措置を講じるにあたっては、「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル」「(管理職・職員向け)研修のための手引き」等を参考にした取組を行うことが望ましい。この際、上記マニュアルや手引きについては、以下の厚生労働省ホームページに掲載しているので参考にされたい https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_05120.html

 加えて、都道府県において、地域医療介護総合確保基金を活用した 介護職員に対する悩み相談窓口設置事業や介護事業所におけるハラスメント対策推進事業を実施している場合、事業主が行う各種研修の費用等について助成等を行っていることから、事業主はこれからの活用も含め、介護事業所におけるハラスメント対策を推進することが望ましい。

通院が困難な利用者について

 居宅療養管理指導費は、在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、定期的に訪問して指導等を行った場合の評価であり、継続的な指導等の必要のないものや通院が可能なものに対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができるものなどは、通院は容易であると考えられるため、居宅療養管理指導費は算定できない(やむを得ない事情がある場合を除く)

医師・歯科医師の居宅療養管理指導について

算定内容
 必要に応じて、利用者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつながるよう留意し、また、関連する情報については、ケアマネジャー等に提供するよう努める。

「情報提供」及び「指導又は助言」の方法
ケアマネジャーに対する情報提供の方法
 サービス担当者会議への参加が困難な場合やサービス担当者会議が開催されない場合等には、「情報提供すべき事項」(薬局薬剤師に情報提供する場合は、診療状況を示す文書等の内容も含む)について、別紙様式1(医師)または2(歯科医師)等(メール、FAX等でも可)により、ケアマネジャーに対して情報提供を行うことで足りるものとする。(蛍光箇所が変更された内容)

別紙様式1「都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書(医師)」

別紙様式1「都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書」.pdf (262 KB)

別紙様式2「都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書(歯科医師)」

別紙様式2「都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書(歯科医師)」.pdf (164 KB)

薬剤師が行う居宅療養管理指導について

 必要に応じて、社会生活面の課題にも目を向けた地域社会における様々な支援につながる情報を把握し、関連する情報を指示を行った医師または歯科医師に提供するよう努める。

情報通信機器を用いた服薬指導
ア 在宅時医学総合管理料に規定する訪問診療の実施により処方箋が交付された利用者で、居宅療養管理指導費が月1回算定されているものに対して、情報通信機器を用いた服薬指導(居宅療養管理指導と同日に行う場合を除く)を行った場合に月1回に限り算定する。この場合、▽特別な薬剤の投薬が行われている在宅の利用者又は居住系施設入居者等に対して、当該薬剤の使用に関する必要な薬学的管理指導を行った場合▽特別地域居宅療養管理指導加算▽中山間地域等における小規模事業所加算▽中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算――は算定できない。

イ 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則及び関連通知に沿って実施すること。

ウ 情報通信機器を用いた服薬指導は、当該薬局内において行うこと。

エ 利用者の同意を得た上で、対面による服薬指導と情報通信機器を用いた服薬指導を組み合わせた服薬指導計画を作成し、当該計画に基づき情報通信機器を用いた服薬指導を実施すること。

オ 情報通信機器を用いた服薬指導を行う薬剤師は、原則として同一の者であること。ただし、次のa・bをいずれも満たしている場合に限り、やむを得ない事由により同一の薬剤師が対応できないときに当該薬局に勤務する他の薬剤師が情報通信機器を用いた服薬指導を行っても差し支えない。
 a 当該薬局に勤務する他の薬剤師(あらかじめ対面による服薬指導を実施したことがある2名までの薬剤師に限る)の氏名を服薬指導計画に記載していること。
 b 当該他の薬剤師が情報通信機器を用いた服薬指導を行うことについて、あらかじめ利用者の同意を得ていること。

カ 当該居宅療養管理指導の指示を行った医師に対して、情報通信機器を用いた服薬指導の結果について必要な情報提供を文書で行うこと。

キ 利用者の薬剤服用歴を経時的に把握するため、原則として、手帳により薬剤服用歴及び服用中の医薬品等について確認すること。また、利用者が服用中の医薬品等について、利用者を含めた関係者が一元的、継続的に確認できるよう必要な情報を手帳に添付または記載すること。

ク 薬剤を利用者宅に配送する場合は、その受領の確認を行うこと。

ケ 服薬指導を行う際の情報通信機器の運用に要する費用、医薬品等を利用者に配送する際に要する費用は、療養の給付と直接関係ないサービス等の費用として、社会通念上妥当な額の実費を別途徴収できる。

管理栄養士の居宅療養管理指導について

 必要に応じて、社会生活面の課題にも目を向けた地域社会における様々な支援につながる情報を把握し、関連する情報を指示を行った医師に提供するよう努める。

居宅療養管理指導(Ⅱ)
 居宅療養管理指導(Ⅱ)は、指定居宅療養管理指導事業所の計画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づき、当該指定居宅療養管理指導事業所以外の医療機関、介護保険施設(栄養マネジメント強化加算の算定要件として規定する員数を超えて管理栄養士を置いているもの又は常勤の管理栄養士を1名以上配置しているものに限る)または公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が運営する栄養ケア・ステーションとの連携により確保した管理栄養士が、居宅療養管理指導を実施した場合に、当該居宅療養管理指導事業所が算定できる。

 なお、他の指定居宅療養管理指導事業所との連携により管理栄養士を確保し、居宅療養管理指導を実施する場合は、計画的な医学的管理を行っている医師が所属する指定居宅療養管理指導事業所が認めた場合は、管理栄養士が所属する指定居宅療養管理指導事業所が算定することができるものとする。

 居宅療養管理指導(Ⅱ)を算定する場合、管理栄養士は、当該居宅療養管理指導に係る指示を行う医師と十分に連携を図り、判断が必要な場合などに速やかに連絡が取れる体制を構築すること。なお、所属が同一か否かに関わらず、医師から管理栄養士への指示は、居宅療養管理指導の一環として行われるものであることに留意が必要である。

歯科衛生士等の居宅療養管理指導について

 歯科衛生士等は実地指導に係る記録を別紙様式3等により作成し、交付した管理指導計画を当該記録に添付する等により保存するとともに、指導の対象となった利用者ごとに利用者氏名、訪問先、訪問日、指導の開始及び終了時刻、指導の要点、解決すべき課題の改善等に関する要点、歯科医師からの指示等、歯科医師の訪問診療に同行した場合には当該歯科医師の診療開始および終了時刻及び担当者の署名を明記し、指示等を行った歯科医師に報告する。(蛍光箇所が変更された内容)

別紙様式3「歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画」

別紙様式3「歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画」.pdf (386 KB)

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