今から２０年前に介護保険は施行されましたが、スタートさせる際は、いくつかの不安が指摘されていました。
　その中で最大の心配ごとは、「保険あってサービスなし」になるのではないかという不安です。それまでの措置制度には、保険料というものはなかったですから、納めた保険料に対して納得してもらえるだけのサービスがきちんとついてくるのか、その点が心配されていました。
　二つ目は、「第２の国保になる」という心配です。介護保険は市町村が保険者となる仕組みとしましたが、当時の市町村は国民健康保険の運営に苦労されていて、最後まで介護保険制度の導入に反対していました。
　三つ目は、「措置から契約へ」ということで、事業者の方々の不安です。これまでは、措置制度の下、サービスの決定権は行政にありました。事業者にしてみれば、行政がお客さんを連れてきて、そこに措置費も付いてくるという仕組みです。それが介護保険制度の導入によって、利用者が事業者を選ぶ仕組みに変わるので、果たして経営がうまく成り立つのかという不安がありました。
　四つ目は、これまでにない新しい仕組みが上手く機能するのかどうかという点です。政策的に見ると、介護保険は医療保険を１９６１年に皆保険制度にして以来、４０年ぶりの新しい皆保険制度です。新たな試みとして、介護の必要性の判断に要介護認定を使うことや、個別性に対応するためにケアマネジメントという手法を用いること、さらには請求業務の電子化や利用料の定率負担など、医療保険ではできなかったことを積極的に取り入れました。これがうまくいくのかどうかという心配です。
　五つ目が、これは大きくは言われていませんでしたが、当時の厚生省内で、将来、保険料がどんどん高くなっていった時に、やがて介護保険の限界が来るのではないかという不安がありました。そうならないようにするために、給付と負担のバランスをどうとっていくのかが大きな課題でした。

　期待と不安を抱えてスタートした介護保険ですが、多くの心配は杞憂に終わる結果となりました。
　私は１９９０年に老人福祉課長を務めていましたが、当時、厚生省は在宅の寝たきり老人は２４万人いると推計していました。それに対して、ヘルパーを派遣していた実績は１０万人の方に対し、１人あたり年間４８回という数字です。１年は５２週ありますので、在宅の高齢者に対して、週に１回ヘルパーが訪問できていなかったという計算になります。それが、介護保険が始まったことで、今では要介護４、５の人には１日１回以上ヘルパーが訪れています。費用も当時の予算は４００億円程度に過ぎなかったのが、今の訪問介護の費用はおよそ９０００億円ですので、まったくの別世界です。
　デイサービスもゴールドプランが始まった当時は、実施している市町村が全体の２割しかありませんでしたが、今では通所介護は１中学校区あたり４カ所以上あります。町を歩いてデイサービスの看板や送迎車を見ない日はないくらい、介護保険は街の光景を一変させました。措置制度のままでしたら、このような世界は実現していなかったでしょう。
　この２０年間で１号被保険者は２１６５万人から３５２８万人と１.６倍に増えましたが、介護保険を利用している人の伸びは３.４倍と、人口の伸びを大きく上回っています。
　費用の伸びでも、社会保障費全体は平成の３０年間で２.５倍の伸びですが、介護保険は２０年間だけで３.３倍の伸びなので、年金や医療よりも断然に大きいことがわかります。
　つまり、当初の不安だった「保険あってサービスなし」にはならなかったし、保険者や事業者の心配も杞憂に終わった。そういう意味で、介護保険は高齢化の問題に対して、非常に正しく機能したと言えるでしょう。逆に言えば介護保険がなければ、日本の介護は本当に悲惨なことになっていたと思います。

　上手くいった部分が大きい介護保険ですが、課題もありました。私は２００２年に老健局長に就任し、介護保険施行５年後の見直し作業の責任者になりました。介護保険は制度開始当初から請求を電子化していましたので、実績がすぐに統計として出てきます。そこから見えてきたのが利用者の施設志向です。
　２０００年４月の統計を見ると、給付費の総額は２１９０億円。そのうち、実に７２％が施設に対する給付で、在宅サービスは２８％という実績でした。ゴールドプランで１０年間、在宅のサービス基盤を強化してきましが、措置制度から介護保険にバトンタッチした時点では給付は依然として施設サービス中心だったのです。なぜ施設志向かというと、２４時間３６５日の安心感が当時の在宅サービスでは不十分だったからです。言ってしまえば、重度になっても介護保険によって在宅で暮らし続けられるというのは絵空事だったということです。それをどう解決するかが課題となりました。
　もう一つの課題は、要介護認定のデータから見えてきました。初年度、要介護認定を受けた２１８万人のうち、半数の人に認知症の症状があることが分かりました。介護保険３施設の利用者で言えば、認知症の症状がある人が８割という状況でした。要するに在宅サービスが認知症の人に対応できていなかったのです。
　そうした課題を解決するために、高齢者介護研究会（座長＝堀田力・さわやか福祉財団理事長）を立ち上げ、「２０１５年の高齢者介護」という報告書をまとめてもらいました。それを元に、地域密着型サービスの類型や小規模多機能型居宅介護などをつくりました。さらに在宅か施設かの二元論ではなく、サービス付き高齢者向け住宅など、新たな住まいの形もつくっていくことにしました。
　そうした結果、現在の給付費の割合は施設サービスは３３％、在宅サービスと地域密着型サービスが６７％と、制度当初とは逆転する形になり、利用者の在宅志向が大きく進む結果となったのです。

　報告書の中には、「地域包括ケアシステム」という言葉も初めて書かれました。住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを最期まで続けられるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供されるシステムです。
　その際、何が必要かと言えば、やはり「連携」と、　それをコーディネートする機関が必要になります。そこで地域包括支援センターをつくることにしました。そしてその費用を賄えるように地域支援事業も創設しました。これは介護保険を財源として市町村が事業（この場合でいえば地域包括支援センターの設置）を行える仕組みです。
　これによって、介護保険は医療保険と違い、個別の給付だけでなく、市町村事業の両方を行えるようになりました。このことが、今日行われている在宅医療・介護連携推進事業や介護予防・日常生活支援事業などにつながっていくことになりました。
　現在は、政府の方から地域共生社会を実現する考えが打ち出されていますが、それはつまり、介護保険が２０年で確立してきたことを、障がい者や児童、生活困窮者、さらには引きこもりの人にまで適用していくことになるのだと思います。
　地域包括支援センターはブランチも含めると、今や全国に７０００カ所できています。地域共生社会を実現していく中で、市町村が地域での相談のプラットフォームとして地域包括支援センターを活用しない手はないでしょう。（次号につづく）

（なかむら・しゅういち）医療介護福祉政策研究フォーラム　理事長
　東京大学法学部卒業。1973 年厚生省（現厚生労働省）入省。在スウェーデン日本国大使館、厚生省老人福祉課長などを経て、2002 年老健局長、2005 年社会・援護局長、2008 年社会保険診療報酬支払基金理事長を歴任後、2010 年内閣官房社会保障改革担当。2012 年より一般社団法人 医療介護福祉政策研究フォーラム理事長、国際医療福祉大学大学院教授。

（シルバー産業新聞２０２０年３月１０日号）