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施設・住まいケーススタディ④ 栄養指導の活用でケアの質向上 2013年1月31日16時08分

保木間 福岡クリニック

 指定居宅介護支援事業者保木間(東京都足立区)は地域資源を効率的に活用したケアマネジメントの実現をめざし、日頃から多職種・多事業所で顔の見える関係づくりに取り組んでいる。

 在宅高齢者の栄養管理もその一つ。3年前から同区内の管理栄養士と連携し、食の視点を新たに取り入れたケアマネジメントを実践している。

在宅での管理栄養士の役割を認識

 同事業所ケアマネジャーの成山利幸氏は以前、運営法人内の地域包括支援センターに勤務。社会福祉士と精神保健福祉士の資格をもつ。

 ケアマネジャーとして活動しはじめた頃に偶然、在宅医療・介護を展開する福岡クリニック在宅部管理栄養士の中村育子氏の訪問栄養指導現場に居合わせたという。「嚥下機能評価や口腔内のチェックは歯科医師や歯科衛生士だけの仕事だと思っていたので驚いた」と成山氏は当時を振り返る。

 中村氏は月間120件以上の栄養指導を行う訪問専従の管理栄養士。利用者や家族との会話を通じて生活全体を把握しながら、最適な食事介助を導く手法が特徴だ。

 「味の好き嫌いやおやつの習慣など利用者の嗜好性を尊重し、かつ老老介護など家庭環境も踏まえた無理のない食事指導を提供していただける」と成山氏は信頼を寄せる。

 今まで中村氏による居宅療養管理指導の利用者は4人。重度者が中心で、認知症末期で胃ろうが造設できない利用者や、褥瘡が進行し骨突出がみられる利用者など状態はさまざま。

 成山氏は「特に深い褥瘡は、栄養状態に加え日常の清潔管理や入浴方法など総合的なケアが求められるので一職種だけでは何ともならない。同クリニックには在宅医療・看護職もいるので全体でのサポートも心強い」と話す。

 「今までは、要介護度が比較的軽い利用者だと流動食中心でも見過ごしていたケースがあった。栄養ケアを通じて予防の意識も高まった」と自身の変化も語る。

 ケアプランの作成・更新においては「医療知識が不十分なケアマネジャーより、専門職が根拠をもって説明するほうが説得力が増す」と説明。「ケアマネジャーが全て抱え込まず、周囲の人的・物的資源を有効活用し適切なケアマネジメントにつながる」と連携のメリットを語る。

連携の実現に欠かせない「顔合わせ」と「情報収集」

 同氏は地域包括支援センターでの経験から、地域とのつながりを意識したケアマネジメントを重視。「連携事業所や専門職が持つ強みを情報として利用者へ提供することがケアマネジャーの役割」と強調する。

 包括職員当時は地域の自治会長などへの挨拶まわりや回覧板の案内などに明け暮れたという。また地域包括支援センター同士で構築する「地域ケアネットワーク」では介護予防のウォーキング教室や調理教室の開催など、隣近所が少しでも交流できる機会づくりに取り組んできた。

 5年前には病院の相談員とケアマネジャーの交流会を開催。「急性期と慢性期の相談員など病院とはいえ多種多様。最初は名刺交換だけでもきっかけ作りになれば良い」と直接顔を合わせることの大切さを語る。

 さらに個々の事業者だけでなく区の介護保険外サービスも把握しておくべきだという。例えば同区では要介護度3以上に対する紙おむつの支給制度を設けている。「経済的な支援になる上、費用を抑えた分、新たなサービスの提案にもつながる」(同氏)。

利用者目線でのケアを

 医療と介護の連携については12年報酬改定でも新サービスや加算が手厚く設けられたが、「地域のインフォーマルなつながりが土台になければ機能しない」と同氏は指摘する。

 現在、同事業所では地域で往診を行う医師を訪問し、各専門性の情報収集活動に努めている。「思っていたより医師側も介護情報を必要としている」と同氏。「職種に関係なく、うまく連携できるところは利用者や連携相手の視点を持っている。専門用語を使わず、利用者と家族が本当に納得した上でケアを提供し、そこに関わる多職種が同じ目線でつながっていくことが大切」と語った。

  • 社会福祉士、精神保健福祉士の資格ももつ成山氏.JPG
  • 保木間
    成山利幸ケアマネジャー

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