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ビジネス改定1年検証【訪問看護】利用者1割近い伸び2016年10月 4日07時00分

 15年介護報酬改定で訪問看護は、サービス供給量拡大の観点から病院・診療所の基本報酬が増額された(20分未満で+2.3%)。一方で、訪問看護ステーションは減額(同▲2.5%)となった。加算では重度者への対応強化として「看護体制強化加算」(1月300単位)を新設。要件に①前3月の緊急時訪問看護加算50%以上②前3月の特別管理加算30%以上③前12月のターミナルケア加算1人以上――を定めた。

 予防を含む費用額は16年4月審査分で199億2,800万円。前年同月比10.0%増と好調。

 利用者が42.2万人で前年比9.2%増、1人あたり費用額は0.7%増であることからも、利用者増が大きな要因となっている。新設の看護体制強化加算は4万6,800件。利用者の1割強が算定している。

<ケース> 訪問看護ステーションあかし(東京都中央区)
大規模化で着実な利用増

0905akashi.jpg 東京都中央区医師会が運営する「訪問看護ステーションあかし」は看護師22人が所属している。規模を生かした人材育成・定着支援と医療ニーズへの柔軟な対応、地域活動を通じたサービス周知の相乗効果が利用者数を伸ばしてきた。

 8月現在、利用者は249人で7割が介護保険。新規は月10~15人ほど。延べ訪問件数は1年前と比べて15%増え、基本報酬のマイナス分を十分カバーしている。

 医療保険では14年度創設の「機能強化型」を算定。24時間・365日運営で夜間等の緊急訪問も対応する。緊急時訪問看護加算は92%と高い算定率。緊急コールは月50件ほどだという。また、昨年度は自宅での看取りが医療・介護保険あわせて46件。亡くなった人の65%を自宅で看取っている。

 ただし、看護体制強化加算は未算定。特別管理加算が月30~35人で、要件の30%以上に満たない。同ステーション所長の加藤希氏は「がん末期患者など、算定対象者の多くは医療保険で主に対応している」と理由を説明。介護保険の対象者は老衰が多く、医療処置を行わないケースが多いと話す。

心身両面をフォローし辞めない職場づくり

 同氏は、多様な医療処置や急変時対応を柔軟に行えることが、地域の医療ニーズを支える点で重要だと強調する。そのためには余裕のある運営が必要だと考え、所長就任当初10人だった看護体制を20人にすることを目標に、人材確保・定着をはかってきた。

 入職する看護師の大半は訪問未経験者。3回目の訪問までは先輩看護師が同行し、その後、1人で新規利用者を訪問しどれだけ情報を取得できるかをチェックする。不安になりやすい緊急訪問は加藤氏も自ら同行支援。「こうした体制も大規模ステーションの強み。利用者とスタッフの性格的な相性を考慮し、担当の入替えも行いやすい」(同氏)。

 業務負担軽減策としては12年にオリジナルの看護記録システムを導入。看護手順や服用薬の内容、部屋の間取りやゴミ出し等の生活習慣まで事細かに書かれている。「新人1人で訪問する際の不安を解消できる。また、過去の看護記録を確認し実施できるので、状態変化を感覚的に捉えることがなくなった」と、リスクマネジメントの面でも大きいと話す。看護内容はその場で記録・共有し転記不要。導入前に月20時間だった残業は10時間ほどに半減した。

 採用活動の一環として、地域のシンポジウムにも積極的に参加し、実績を伝える。「災害時等の対応を考えれば、看護師も地域内で集めるのが最適。地域活動は欠かせない」。

顔の見える連携で利用者増

 地域活動のもう一つ大きな意味に、多職種への訪問看護の周知がある。

 最初はとにかく、サービス担当者会議に出席したという同氏。顔の見える関係を作り、加えて自宅での看取りや急変時対応などの成功例を蓄積する。「結果として、ケアマネジャーや介護職の意識の中で、在宅の限界点が変わってきたのだと思う」(同氏)。

 新規利用者の8割はケアマネジャーからの依頼だという。「薬の管理に困っている」「歩行がやや難しくなってきた」などの相談が多い。「独居や老老介護、認認介護が増え、薬の管理が大変なのと、生活自体が読み取りにくい。生活を安定させ入院・入所を予防できる訪問看護のニーズが顕在化してきた」と同氏。地域ケア会議も今後の地域活動に有効だと話した。

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