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2018年制度改正生活機能向上連携拡充へ 外部リハでめざす自立支援2018年4月11日07時00分

 厚生労働省は3月22日、2018年度介護報酬改定の算定に係る留意事項を通知、新加算等の要件の詳細が示された。「生活機能向上連携加算」は外部のリハ職等との連携方法や、計画作成の具体的な内容についても記されている。23日、28日に公表されたQ&Aの内容も踏まえ、加算算定のポイントをまとめた。

「生活機能向上連携加算」

 報酬改定のテーマの一つ「自立支援・重度化防止」では、機能訓練に関するプロセス・アウトカム評価が見られる。なかでも、外部のリハ職や医師との連携で機能訓練を行う「生活機能向上連携加算」は通所介護や居住系、施設サービスなどに広く導入。事業所単体では確保しにくいリハ職の配置要件を緩和した、外付型の個別機能訓練加算のようなものとなる。

 同加算は①外部のリハ職等が事業所を訪問し、共同でアセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成②①の計画に基づき、機能訓練指導員等の職員が機能訓練を実施③外部のリハ職等と連携して進捗状況を評価し、必要に応じて内容を見直す――という3つのステップからなる。

 外部の連携先に関しては同一法人でも可。在宅復帰に積極的な急性期・回復期病棟や老健から退院(所)し、併設の通所介護で個別機能訓練を行い、そこへ病院・老健のリハ職が訪問するといった形が、比較的取組みやすい連携のイメージだ。

 ただし、地域との連携の促進から、別法人からの連携の求めには積極的に応じるべきとしている。

 その際、ポイントとなるのは、同加算が機能訓練を行う事業所にのみ算定され、外部連携先には報酬が発生しない点。双方の合議により委託契約等を結ぶ必要が出てくる。なお、通所系や特定施設、短期入所、特養は③の進捗状況の評価についてもリハ職等が3カ月ごとに1回以上「訪問して」行うとされており、訪問頻度や時間、また1事業所あたりの対象者数を加味し、契約が設定される。

訪問系は3カ月のゴール明確に

 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護に新設された生活機能向上連携加算(Ⅱ)は、外部のリハ職等がリハビリの一環(医師の場合は訪問診療の一環)として居宅訪問する際に、事業所の職員(訪問介護だとサービス提供責任者)が同行し共同で利用者状態像の評価を行い、生活機能の向上を目的とした計画書を作成するもの。既に訪問介護には導入されている。

 同加算は実施月以降3月のみ算定が可能。そのため、計画書は3カ月を目途に、利用者の能力と改善可能性に応じた具体的な目標、さらにその達成に向けた1月目、2月目の経過的な目標を定めなればならない。

 目標の内容はケアマネジャーの意見も踏まえながら、目標に係る生活行為の回数や「立位」「座位保持」といった基本的動作の時間数などの数値を用い、利用者自身が達成度合いを客観視できるものを設定する。

 また、今改定では加算(Ⅱ)の同行訪問を必要としない、緩和型の加算(Ⅰ)も新設された。あらかじめリハ職と事業所職員との間で調整した上で、ICTの動画やテレビ電話を用いて、リハ職が利用者の状態を把握し、事業所へ助言。事業所はその内容をもとに計画書を作成、運用することで、初回実施月のみ算定する。

「ADL維持等加算」

長時間・中重度対応も

 通所介護(地域密着型含む)に創設された「ADL維持等加算」は、利用者の評価開始月と6カ月後のADLを比較し、改善した人数が低下した人数以上の場合に算定。今改定で数少ないアウトカム評価として盛り込まれ、算定の動向に関心が集まっている。

 ADLの評価指標にはバーセルインデックス(BI)を用い、得た点数(ADL値)の提出は介護給付費明細書の給付費明細欄の摘要欄への記載をもって行う(表)。

 評価対象期間は加算を算定する年度の前年1年間(18年度に算定の場合、17年1~12月)とし、その期間内に当該事業所を連続6カ月以上利用し、かつ5時間以上の算定回数が5時間未満の算定回数を上回る利用者が20人以上いる事業所に限る。

 これは、食事や入浴を提供するなど、本来の通所介護の役割であるレスパイト機能を一定以上担保するためのもので、3~5時間で1日2回転を中心とする事業所はこの時点で除外されることになる。

 なお、「連続6カ月以上の利用」は、月に1度でも利用していれば連続として認められる。「連続6カ月」は全て評価対象期間に含まれていること。

 また、改善見込みが高い利用者のみの受入を抑止する観点から、評価対象利用期間の初月における利用者のうち、要介護度3~5の割合が15%以上でなければならない。さらに、要介護認定を受けてから1年間は状態の変動が大きいため、初回の要介護(支援)認定月から12カ月以内の利用者が15%以下であることも要件としている。

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